Отделение:

Протокол №

Логопедическое обследование 30 минут

 

Пациент(ка) Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1990 , 36 лет
Адрес: г. Москва
ЛПУ направления:
Страховая кампания:
Серия, номер полиса:
Направительный диагноз: T06.0 Травмы головного мозга и черепных нервовв сочетании с травмами спинного мозга и других нервов на уровне шеи
Направивший врач:

Дата приема, время:

Консультация медицинского логопеда первичная.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Жалобы: невозможность предъявления в связи с тяжестью состояния пациента/речевых нарушений
Общая характеристика пациента: дыхание через трахеостомическую трубку, питание через гастростому.
Сознание: на момент осмотра лежит с открытыми глазами; взгляд фиксирует, инструкции выполняет фрагментарно.
Ориентировка во времени, пространстве и собственной личности: оценить невозможно.
Поведение: соответствует ситуации обследования.
Критика и эмоциональная устойчивость: критика нарушена, эмоциональный фон во время обследования ровный.
Коммуникация на момент осмотра отсутствует.
Психическая активность: снижена
Речевая активность на момент осмотра отсутствует.
Состояние органов артикуляции
Мимика: гипомимия.
Лицевая мускулатура асимметрична, отмечается наличие гримасы боли на любые тактильные раздражители единично.
Губы: малоподвижны.
Твердое нёбо: невозможно оценить.
Язык: из полости рта по инструкции выводит неполностью.
Глоточный рефлекс: недоступно исследованию.
Глотание: нарушено. Установлена гастростома. Нутритивные потребности не могут быть удовлетворены при питании через рот.
Мягкое нёбо: недоступно исследованию.
Uvula: недоступно исследованию.
Саливация: интенсивная.
Кашлевой рефлекс: замещается кашлевой потугой при раздражении ТСТ, недостаточной силы.
Произвольный кашель: невозможно оценить.
Произносительная сторона речи
Степень разборчивости речи: невозможно оценить.
Темп и ритм речи: невозможно оценить.
Голос и тембр: невозможно оценить.
Дыхание: через ТСТ.
Физиологический вдох: установлена ТСТ.
Физиологический выдох: установлена ТСТ.
Дифференциация ротового и носового выдоха: установлена ТСТ.
Нижне-диафрагмальное дыхание: нарушено.
Синхронность дыхания, голосообразования и артикуляции: нарушена.
Непроизвольное и насильственные движения: наблюдаются.
Звукопроизношение: отсутствует.
Импрессивная речь: понимание речи доступно в ограниченном объеме. Фонематическое восприятие не нарушено.
Экспрессивная речь: на момент осмотра у пациентки отсутствуют попытки ответить на вопросы вербально.
Повторная речь: недоступна.
Оральный праксис: грубо нарушен.
Чтение и письмо: отсутствуют.
Специальные методы исследования, рекомендованные к использованию для оценки нарушения функций, структуры, активности и участия пациентов при заболеваниях и состояниях центральной нервного системы:
Шкала Вассермана Л.И.: для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга – 0 баллов.
Интерпретация теста:
Легкая степень - до 20 баллов
Средняя степень- до 40 баллов
Грубая степень – свыше 40 баллов
Шкала оценки дизартрии – 58 баллов.
Интерпретация теста:
0-5 баллов - речь в норме
6-19 баллов - дизартрия легкой степени выраженности
20-39 баллов - дизартрия умеренной степени выраженности
40-56 баллов - дизартрия тяжелой степени выраженности
57-76 баллов - анартрия
ВШИЗС – 3 балла
Интерпретация теста:
0 баллов - неинтенсивное стекание слюны тонкой струйкой по задней стенке глотки - «ручей» без дополнительных факторов, влияющих на развитие аспирационных осложнений;
1 балл - неинтенсивное стекание слюны тонкой струйкой по задней стенке глотки - «ручей +» - 1 и более дополнительных факторов (например, парез одной и/или двух голосовых складок, парез гортани частичный и/или полный;
2 балла - средняя интенсивность стекания слюны по задней стенке глотки, потоком, с накоплением в грушевидных синусах - «река»;
3 балла - наибольшая интенсивность стекания слюны по задней стенке глотки: пузырящееся, обильное скопление слюны в грушевидных синусах.
 
Шкала оценки дисфагии ООО «КИМ» 2.1.2024 - 26-33 баллов
Интерпретация теста:
0-1 Дисфагии нет диета без ограничений
2-6 Легкая диета с правильным позиционированием при питье
7-13 Средне-легкая диета с ограничением (мягкая пища, кисель для основного питья), правильное позиционирование при приеме пищи и жидкости
14-19 Средняя диета с ограничением (протертая пища, кисель для основного питья), правильное позиционирование при приеме пищи и жидкости
20-25 Средне-тяжелая зондовое питание, тренировочное «разглатывание» пищевыми болюсами с индивидуально подобранным уровнем вязкости. Рекомендуется
фиброларингоскопическое исследование
26-33 Тяжелая зондовое питание / гастростома. Рекомендуется фиброларингоскопическое исследование
Суммарная оценка тяжести дисфагии: легкая дисфагия 1 степени

 
Оценка MASA для классификации степени тяжести дисфагии и аспирации

 

Оценка степени тяжести ротоглоточной дисфагии с использованием шкалы дисфагии Богенхаузнера (BODS-1) Индивидуальная оценка (BODS-1):1 = нет нарушений 2 = незначительные нарушения3-5 = умеренные нарушения 6-8 = тяжелое расстройство 

Volum Viscositi Test (VVT) – невозможно оценить

1. Нектар 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом).
2. Жидкость 5-10-20 мл (если глотание на этом этапе нарушено, то необходимо перейти к тесту с пудингом)
3. Пудинг 5-10-20 мл
Консистенция нектар - густой кисель, мед, густая сметана (медленно стекает с ложки или ножа).
Консистенция жидкость – вода, сок, чай, кофе.
Консистенция пудинг – пудинг, густой йогурт, пюре.

Критерии наличия дисфункции глотания (достаточно 1 критерия):
o кашель,
o падение SO2 на 3%,
o изменение фонации.

 

Заключение ларингоскопии:
16 Видеобронхоскоп OlympusBF-P180 3-13704567 2700903
ДВУ в автоматическом режиме ENDOCLEAN 2000, действующий раствор Клиндезин НУК 5
Анестезия местная 2% р-ром лидокаина 4,0
ФБС проведен через трахеостомическую трубку, конец которой установлен на расстоянии 3.0 см над кариной, ниже конца трубки просвет трахеи сужен до 5-6 мм, аппарат свободно проходит через сужение. Карина острая, подвижная. Просвет бронхиального дерева прослеживается до субсегментов, справа отмечается сужение и дефомация устья В7, в просвете всехвидимых бронхов умеренное количество слизистого секрета, секрет аспирирован. Межсегментарные шпоры острые, подвижны. Слизистая бронхиального дерева слизистая неравномерно умеренно гиперемирована. Произведена санация физиологическим раствором в количестве20,0.
Трубка извлечена, отмечаются циркулярные рубцовые изменения стенки трахеи на протяжении 2.0-2,5 см с формированием дистально стеноза на расстоянии около 3,0 см над кариной. В области стеноза грануляции, область сетноза разбужирована интубационной трубкой 5,0, далее проведена установка армированной трубки с регулируемой длиной за стеноз. Трубка установлена и фиксирована на расстоянии 1,5 см над кариной. Повторная санация.
Краткое заключение ларингоскопии: Двустороний диффузный бронхит 1 ст. интенсивности воспаления. Деформация и сужение устья В7. ФБС санация.
Рубцовые изменения стенки трахеи с формированием стеноза трахеи. Установка и фиксация трубки с регулируемой длиной за просвет стеноза.

Факторы, ограничивающие проведение реабилитационных мероприятий:

Функциональный диагноз:

 

Реабилитационный статус: b167-4, b1670-2, b1671-4, b176-4, b310-4, b320-4, b330-4, b5105-4, d130-4, d135-4, d166-4, d170-4, d310-2, d315-2, d320-2, d325-4, d330-4, d335-4, d340-4, d345-4, d350-4, d355-4, d360-4
Заключение:
На фоне выраженных нарушений нейродинамического и регуляторного компонентов психической деятельности:
1.Анартрия.
2.Нейрогенная дисфагия очень тяжелой степени выраженности, 4 степени.
Реабилитационная задача на этапе ранней МР: повышение функциональной активности мышц, участвующих в акте глотания, общая активизация пациента.

1. Общие рекомендации по режиму питания

• Принимать пищу строго в положении Фаулера (сидя с приподнятым головным концом кровати).
• В течение 30 минут после еды не принимать горизонтальное положение (угол подъема головного конца – не менее 45°).
• Во время еды исключить все отвлекающие факторы (телевизор, разговоры, телефон).
• Обязательный гигиенический уход за полостью рта до и после приема пищи.

2. Основные направления логопедической работы
Программа включает несколько ключевых блоков в зависимости от текущих нарушений.
Блок А. Коррекция дизартрии и дисфагии (нарушения произношения и глотания)
Процедуры:

• Медико-логопедическая процедура при дизартрии (А13.23.006)
• Медико-логопедическая процедура при дизартрии и дисфагии

Задачи восстановительного обучения:

1. Формирование установки на коррекцию произношения и глотания.
2. Нормализация мышечного тонуса в артикуляционной и мимической мускулатуре (пассивная и активная гимнастика).
3. Развитие подвижности артикуляционного аппарата:

• уточнение схем произвольных движений;
• увеличение скорости переключений;
• повышение работоспособности мышц;
• отработка плавных переходов между движениями.

1. Нормализация речевого дыхания – увеличение продолжительности активного речевого выдоха.
2. Закрепление четкого произношения всех групп звуков в речевом потоке.
3. Восстановление интонационно-мелодической стороны речи:

• развитие силы и звонкости голоса;
• плавные высотные переходы;
• нормализация темпа и ритма;
• формирование интонационного рисунка фразы (по образцу, заданию, самостоятельно).

1. Восстановление глотания:

• стимуляция чувствительности слизистых рта и глотки;
• активизация глотательного рефлекса;
• синхронизация глотания, дыхания и голосообразования;
• повышение активности жевательных, мимических мышц и мышц языка;
• подбор компенсаторных приемов для безопасного приема пищи.

1. Развитие самоконтроля за произношением и произвольным глотанием.

Блок Б. Коррекция афазии (нарушения речи при поражении мозга)
Процедуры:

• Медико-логопедическая процедура при афазии (А13.23.005)
• Дополнительно: ларингоскопия, сцинтиграфия (по назначению)

Задачи восстановительного обучения:

1. Преодоление нейродинамических нарушений психической деятельности.
2. Восстановление понимания ситуативной и бытовой речи:

• показ изображений предметов и действий по названиям;
• классификация слов по темам с опорой на картинки;
• ответы жестами («да»/«нет») на простые вопросы.

1. Растормаживание произносительной речи:

• сопряженное и отраженное проговаривание автоматизированных рядов;
• произнесение звукоподражаний, простых слов и фраз.

1. Стимулирование коммуникативной речи:

• вызов коммуникативно значимых слов в моделируемых ситуациях;
• ответы на ситуативные вопросы;
• составление фраз с помощью пиктограмм и жестов + проговаривание.

1. Стимулирование глобального чтения и письма:

• подписи под картинками;
• письмо привычных слов;
• совместное (сопряженное) чтение простых диалогов.

3. Особый режим питания (при дисфагии)

• Питание через гастростому (основной путь).
• Дополнительно – метод «разглатывания» под контролем логопеда.
• Объем пищи через рот: 15–30 мл за один прием.
• Консистенция: только «мед» (густая, вязкая).

4. Цели реабилитацииДолгосрочная цель (общая)
Преодоление речевых нарушений, нормализация всех речевых функций, восстановление активности и участия в коммуникации.
Краткосрочные задачи на текущий этап (14 дней)
К концу этапа пациент должен уметь:

• вслушиваться в речь одного собеседника;
• использовать жесты, символы и отдельные коммуникативные слова для выражения основных потребностей и желаний.

Задачи на этап медицинской реабилитации:

1. Организация произвольной деятельности пациента.
2. Восстановление понимания значения слов.
3. Накопление обиходного словарного запаса.
4. Стимулирование простых коммуникативных форм речи.

(Альтернативный вариант краткосрочной цели: растормаживание произносительной речи + развитие письменной речи.)
5. Примеры ожидаемой динамикиПоложительная динамика (вариант 1)

• Улучшение нейродинамики психических процессов.
• Рост речевой активности.
• Улучшение сопряженно-отраженной речи.
• Лучшее восприятие речи (вербальной и невербальной).
• Прогресс в оральном праксисе, дыхании и глотании.

Положительная динамика (вариант 2)

• Улучшение произвольной деятельности.
• Рост понимания обращенной речи, адекватность высказываний.
• Расширение словарного запаса.
• Совершенствование фонематического восприятия и слухоречевой памяти.
• Доступно копирование, редкое повторение слов.
• Нормализация функции глотания.