РОЛЬ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С НЕЙРОГЕННОЙ ДИСФАГИЕЙ

Глотание — сложный акт, в котором скоординированно участвуют многие участки коры головного мозга. Успешное восстановление при дисфагии во многом зависит от внимания, памяти, способности планировать и контролировать свои действия.
Нейропсихолог в междисциплинарной команде выполняет 2 функции:
Диагностическая — понять, что именно мешает глотанию: невнимание, импульсивность, нарушение памяти, спутанность сознания или тревожность.
Глотание не происходит автоматически, а требует когнитивных ресурсов. Эффективность восстановления глотания значительно снижается у пациентов с когнитивными и речевыми нарушениями. Нейропсихолог оценивает, какие именно когнитивные функции у пациента нарушены и как это мешает безопасному приёму пищи. Например, если человек одновременно выполняет две задачи (например, ест и разговаривает или смотрит телевизор), качество глотания может ухудшиться.
Особенно важную роль играет выявление дефицита программирования, регуляции и контроля собственной деятельности. Чтобы безопасно питаться самостоятельно, нужно:
✔ Подготовить еду;
✔ Контролировать внимание — не отвлекаться во время еды;
✔ Тормозить импульсивные действия;
✔ Следить за самочувствием.
У пациентов после инсульта, черепно-мозговой травмы или с деменцией эти функции часто нарушены вследствие поражения лобных долей мозга.
Нейропсихолог выявляет этот дефицит, проводит упражнения по восстановлению и даёт рекомендации пациенту, родственникам и междисциплинарной команде.
Стратегическая — оценить способность пациента самостоятельно соблюдать рекомендации логопеда.
Логопед может подобрать отличные упражнения и позы для безопасного глотания, но если у пациента нарушена память или регуляторные функции, он просто забудет их применить и не сможет следить за соблюдением этих правил на протяжении всего приёма пищи. Нейропсихолог в паре с логопедом даёт ответ: может ли пациент запомнить и выполнять рекомендации по безопасному глотанию?
Если нет — нужны другие подходы как организовать приём пищи, а также рекомендации о том, нужен ли внешний присмотр.

ЕМИАС для логопедов: 
1. Жалобы (не предъявляет в связи с тяжестью состояния пациента/речевых нарушений)
2. Реабилитационный статус  → Основной→ МКФ (Таблица)→ Динамика (Консультация логопеда)→ Реабилитационная цель
3. Медико-логопедическое обследование (осмотр)
→ВШИЗС (пока сюда) в «Особенности нарушения глот.»
→ Краткое заключение Ларингоскопии и Сцинтиграфии в «Особенности нарушения глот.»
4. Динамика (шкалы)
1) MASA (дисфагия и аспирация)
2) V-VST Объемно-вязкостный тест глотания
3) СТГ, тест трех глотков
4) Шкала Вассермана (афазия)
5) Шкала дисфагии КИМ
6) Шкала оценки дизартрии
7) Шкала Эндоскопическое исследование (Rosebekи FEDSS)
8) ВШИЗС
5. Заключение (афазия, дисфагия, дизартрия, речевых нарушений не выявлено-глотание не нарушено)
6. Рекомендации: проведение исследования глотания/ логопедического массажа (самостоятельно)

Стратегия проведения занятий с пациентами с нарушением глотания и когнитивными нарушениями
Нейропсихологическая реабилитация пациентов с нарушением глотания преимущественно направлена на восстановление регуляторных функций. Стратегия реабилитации при нарушении управляющих функций и критичности состоит из следущих шагов :

1. Осознание пациентом его нарушений
2. Постановка целей реабилитации совместно с пациентом
3. Разработка алгоритма выполнения заданий с использованием внешних вспомогательных средств
4. Обучение следованию задаче с использованием внешних вспомогательных средств и проговариванием вслух
5. Закрепление умения следовать задаче с опорой на внешние средства (в том числе и речь)
6. Проверка специалистом, что пациент способен самостоятельно выполнить задание
Одновременно с работой по достижению реабилитационных целей целесообразно применять различные виды занятий для улучшения регуляторных функций. Пациентам предлагают следующие виды занятий:

Тренировки произвольного внимания, самонаблюдения и самоконтроля.
Тренировки мышления
Тренировки понимания информации.
Тренинг планирования и постановки целей.
Тренинг решения проблем.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ИХ РОДСТВЕННИКОВ
 Часто возникающей проблемой может быть неполное понимание близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Нейропсихолог может помогать обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.

Важно не допускать наиболее частые ошибки окружения:
1. Гиперопека и торможение перехода к большей самостоятельности
2. Напротив, раздражение, обида и отчуждение от пациента (приписывание имеющихся трудностей не болезни, а личностным особенностям)

Психолог может помочь родственникам обсудить специфику болезни, специфику расстройств при нарушении регуляторных функций, критичности и глотания, а также помочь наладить контакт между пациентом и родственниками

ОБРАЗЕЦ ОСМОТРА МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА
ДАТА ОБСЛЕДОВАНИЯ: ___________________
1. ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Пациент(ка) предъявляет жалобы на:
2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА В СИТУАЦИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Вербальный контакт:
• Ориентировка (место, время, собственная личность):
• Вступление в контакт, поведение в беседе:
• Голос, речь, темп речи:
• Мимика, зрительный контакт:
• Эмоциональный фон и эмоциональные реакции:
• Критичность к состоянию и результатам деятельности:
• Оценка результатов своей деятельности в процессе обследования:
• Мотивация обследования:
• Мотивация на курс реабилитации:
• Образование, профессия, родной язык, другие языки, профиль латеральной организации:

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
3.1. Фоновые и регуляторные аспекты деятельности

• Нейродинамический компонент:
• темп психической деятельности
• уровень психической активности
• период продуктивной умственной деятельности
• колебания работоспособности
• Произвольный контроль за деятельностью:
• понимание и выполнение инструкций
• удержание программы деятельности
• зависимость от организующей помощи
• наличие импульсивности, персевераций, эхолалий/эхопраксий

3.2. Внимание

• Непроизвольное / произвольное внимание
• Модально-специфические нарушения
• Переключаемость, распределение, объем внимания
• Результаты специфических проб (например, таблицы Шульте):

3.3. Память

• Автобиографическая, текущие события, декларативная
• Кривая запоминания 10 слов
• Трудновербализуемые фигуры
• Пересказ текста
• Контаминации, конфабуляции (отсутствуют / имеются):

3.4. Речь

• Экспрессивная речь: грамматика, словарный запас, письмо, вербальные ассоциации
• Импрессивная речь: понимание обращенной речи, фонематическое восприятие, чтение, понимание логико-грамматических конструкций (с учетом утомления)

3.5. Гнозис

• Зрительный (предметный, буквенный, оптико-пространственный, лицевой, цветовой)
• Слуховой неречевой
• Тактильный

3.6. Праксис (произвольные движения и действия)

• Кинетический, кинестетический, регуляторный, пространственный

3.7. Интеллектуальная деятельность

• Выполнение арифметических операций
• Составление рассказа по сюжетной картине
• Мораль из рассказа
• Уровень обобщения, операциональная сторона мышления

4. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

• Патологическое функционирование отделов мозга: _________________

Синдромы по зонам поражения:

• Затылочные отделы:
• предметная агнозия (двусторонняя / лево- / правосторонняя)
• симультанная агнозия
• лицевая агнозия
• символическая агнозия
• цветовая агнозия (не оценивалась)
• Теменные отделы:
• нарушение соматосенсорных афферентных синтезов
• нарушение пространственных синтезов
• Височные отделы:
• латеральные, конвекситальные, медиальные, базальные отделы
• Лобные отделы:
• кинетические нарушения (заднелобные)
• регуляция, программирование, контроль (префронтальные)
• эмоционально-личностные и мнестические расстройства (базальные)
• нарушения памяти и сознания (медиальные)
• глубинные отделы
• Гипоталамо-диэнцефальная область
• Синдром «расщепленного мозга» (мозолистое тело)
• Односторонняя зрительно-пространственная агнозия (правополушарная / левополушарная)

5. ЗАДАЧИ НА КУРС МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (МР)

• Краткосрочная задача 1:
• Краткосрочная задача 2:
• Краткосрочная задача 3:

6. РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании анамнеза, результатов обследования, клинико-реабилитационного диагноза и оценки ограничивающих факторов рекомендовано:

1. Курс индивидуальных занятий с медицинским психологом (нейропсихологом).

Медицинский психолог (нейропсихолог)

ОБРАЗЕЦ КОНСУЛЬТАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА
Реабилитационный статус
МКФ
Диагноз по МКФ

Реабилитационный диагноз: b110.0, b114.1, b117.1, b130.1, b140.3, b144.2, b152.1, b156.3, b160.2, b164.2, b167.1, b176.2, d130.3.2, d160.3.2, d172.2.1, d175.2.2, d2100.1.1, d2101.2.2, d315.0.0, d335.2.1, d350.3.2, d7202.0.0, d7203.0.0

КОНСУЛЬТАЦИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА
1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА В СИТУАЦИИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Вербальный контакт: продуктивен
• Ориентировка (место, время, личность): частичная
• верно называет основные этапы заболевания
• верно называет место последней работы и проживания
• знает профиль и местонахождение лечебного учреждения
• ошибается в текущей дате на 1 месяц
• Вступление в контакт, поведение в беседе:
• вступает легко, в беседе слегка пассивен
• отвечает по существу, немногословно (грубая дизартрия)
• поведение спокойное, соответствует ситуации
• к обследованию формален
• Голос, речь, темп речи:
• голос достаточной громкости
• речь малоразборчивая, общается письменно и отдельными словами
• Мимика, зрительный контакт:
• мимика малоподвижная
• зрительный контакт поддерживает адекватно
• Эмоциональный фон и реакции:
• фон ровный, реакции маловыраженные
• Критичность:
• к своему состоянию – адекватная
• к психической деятельности – частичная
• Оценка результатов своей деятельности: преимущественно завышенная, склонен не замечать затруднения в сфере невнимания, регуляции, зрительного восприятия
• Мотивация обследования: формальная, согласен на обратную связь и занятия, в обследовании старателен
• Мотивация на курс реабилитации: сформирована
• Образование, профессия, родной язык, другие языки, латерализация:
• правша, пользуется правой рукой
• родной язык – русский, монолингв
• иностранными языками свободно не владеет

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ
2.1. Фоновые и регуляторные аспекты деятельности

• Нейродинамический компонент:
• темп психической деятельности – замедленный
• уровень психической активности – средний
• период продуктивной деятельности – снижен
• утомляемость – через 30 минут нагрузки
• колебания работоспособности – присутствуют
• врабатываемость – замедленная
• Вывод: снижение нейродинамического компонента
• Произвольный контроль за деятельностью:
• умеренно снижен
• нарушения в звене регуляции, корректируются самостоятельно или с помощью
• инструкции принимает не всегда с первого раза
• нуждается в дополнительной организующей помощи (продуктивна)
• тенденция к импульсивности
• в письме прописью – персеверации, упрощение программы
• затруднено усвоение многокомпонентных инструкций
• Вывод: снижение регуляторного компонента

2.2. Внимание

• Негрубые нарушения концентрации и переключаемости произвольного внимания (на фоне утомления / флуктуаций)
• Обращение к произвольному контролю помогает снизить ошибки
• Патологического усиления непроизвольного внимания нет
• Таблица Шульте:
• 2 мин 50 сек на первые 15 чисел (норма для старше 50 лет – ~60 сек на 25 чисел)
• темп значительно замедлен
• замедленный поиск слева
• замечает левую половину листа только с помощью
• игнорирование левой половины числа
• Модально-специфическое снижение зрительного внимания

2.3. Память

• Память на текущие и автобиографические события – сохранна
• Декларативная память – достаточный уровень
• Зрительная и зрительно-пространственная память – существенно снижены

2.4. Речь

• Афатических нарушений – нет
• Экспрессивная речь – развернутая, грамматически правильная, словарный запас разнообразный
• Понимание обращенной речи – доступно
• Фонематический слух – не нарушен
• Понимание логико-грамматических конструкций – достаточное
• Чтение – сохранно
• Письмо (автоматизированное / дезавтоматизированное): упрощение моторной программы слова

2.5. Гнозис

• Фрагментарное восприятие реалистичных изображений и лиц
• Называние предметов – затруднено (пытается описывать)
• Зрительное восприятие – существенно снижено, в т.ч. за счет игнорирования
• Буквенный гнозис – сохранен, но игнорируется левая часть длинных слов при чтении
• Оптико-пространственный гнозис – выраженные трудности:
• повышено время зрительного поиска слева
• пропуски в пространственном поле слева
• трудности перехода со строки на строку

2.6. Праксис (произвольные движения и действия)

• Легкие трудности регуляторного праксиса
• Тенденция к импульсивности, трудности усвоения программы
• Персеверации и пропуски элементов при письме прописью
• Нарушен пространственный компонент праксиса в структуре неглекта
• Грубые зеркальные, метрические, координатные ошибки в конструктивной деятельности
• Кинестетический праксис – без нарушений

2.7. Интеллектуальная деятельность

• Арифметические операции – первично сохранны, но ошибки при счете через десяток (трудности удержания промежуточного звена)
• Составление рассказа по сюжетной картинке – затруднено: рассказ формальный, описательный, трудности из-за невозможности симультанного восприятия целого
• Обобщение (скрининг) – снижение операциональной стороны мышления

3. ТЕСТОВЫЕ БАТАРЕИ

• FAB (оценка лобной дисфункции): 11/18 баллов – умеренное снижение

4. НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

• Снижение анализа и синтеза зрительной и зрительно-пространственной информации – средне-грубой степени (оптико-пространственная агнозия, аллоцентрическое и эгоцентрическое левостороннее пространственное игнорирование, конструктивная апраксия)
• Снижение программирования, регуляции и контроля – средней степени
• Снижение нейродинамического компонента – средней степени (замедленный темп, утомляемость, замедленная врабатываемость)

5. РЕКОМЕНДАЦИИ
На основании анамнеза, результатов обследования, клинико-реабилитационного диагноза и оценки ограничивающих факторов рекомендовано:

1. Курс индивидуальных занятий с медицинским психологом (нейропсихологом).
2. Компьютеризированный когнитивный тренинг.

6. РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

• Повышение устойчивости и переключаемости произвольного зрительного внимания
• Увеличение объема зрительного восприятия
• Улучшение качества анализа и синтеза пространственно организованной зрительной информации
• Преодоление нарушений произвольной регуляции психической деятельности
• Преодоление мнестических трудностей в памяти на текущие события
• Краткосрочная цель: стимуляция зрительной фиксации, сравнения и опознания предметов и прослеживающих движений глаз в левом пространственном поле

Прогнозируемый результат: восстановление нарушенных функций
Мера восстановления: частичная
Исполнитель:
Медицинский психолог /__________________/